T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü
Kamu Görevlileri Emeklilik Daire Başkanlığına
5434 Sayılı Kanuna göre sicil numaralı dosyadan emekli aylığı almaktayım. Sosyal güvenlik destek primi ödemek suretiyle, 506 sayılı Kanunun geçici 20 nci maddesi kapsamında bankalar, sigorta ve reasürans şirketleri, ticaret odaları, sanayi odaları, borsalar veya bunların teşkilleri birlikler personeli için kurulmuş bulunan sandıklar dahil herhangi bir sosyal güvenlik kurumuna tabi olarak çalışmamaktayım.
Sosyal güvenlik destek primi ödemek suretiyle çalıma dahil, herhangi bir sosyal güvenlik kurumuna tabi olarak çalışmaya başlamam halinde bu durumu en gaç bir aya içinde sandığınıza bildirmeyi, aksi halde yersiz ödenen meblağın yasal faizi ile birlikte aylıklarımdan defaten kesilmesini, varsa artan kısmını defaten ödemeyi kabul ve taahhüt ediyorum. 21 03 2006 tarih ve 5473 sayılı Değişik Adlar Altında Ödemesi Bulunan Memurlar İlave Ödemesi Bulunmayan Memurlara ve Sözleşmeli Personele Ek Ödeme Yapılması ile Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun gereğince, halen almakta olduğum aylığıma ilave olarak Torba yasada belirtilen 100 TL’lik ek ödemeden yararlanmak istiyorum. Şahsıma ödeme yapılmasını arz ederim.
Adı Soyadı :
T. C. Kimlik Numarası :
Tarih :
İmza :
Son Çalıştığı Kurum :
Görev Unvanı :
Adres :
